Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης αρθρίτιδας

Συστηματικοί

Ηλικία. Η συχνότητα της αρθρίτιδας αυξάνεται δραματικά προϊούσης της ηλικίας. Κυμαίνεται από 4% στις μικρές ηλικίες, έως 80% στις ηλικίες άνω των 75 ετών. Ο γερασμένος χόνδρος παρουσιάζει χαρακτηριστικές διαταραχές, όσον αφορά στη δομή του. Οι ελαστικές ικανότητες του χόνδρου μεγιστοποιούνται στην ηλικία των 30 ετών και στη συνέχεια περιορίζονται προοδευτικά, ιδίως στις αρθρώσεις του γόνατος και του ισχίου.

Κληρονομικότητα. Οι γενετικοί παράγοντες (πχ το γονίδιο COL2A1) επηρεάζουν τη συχνότητα και το χρόνο εμφάνισης αρθρίτιδας.

Παράγοντες διατροφής. Η βιταμίνη C παρουσιάζει πολλαπλές δράσεις στον αρθρικό χόνδρο. Ανάμεσα στα άλλα, τον προστατεύει από την οξειδωτική καταστροφή του και συνεισφέρει ως συμπαράγοντας για τη σύνθεση του κολλαγόνου τύπου II. Η βιταμίνη D, επίσης, φαίνεται ότι έχει σημασία για τον οστικό μετα­βολισμό. Η ποιότητα της διατροφής γενικά, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο και στην εκδήλωση αλλά και στη μορφή της αρθρίτιδας.

Τοπικοί παράγοντες

1. Ενδογενείς (που αφορούν στο περιβάλλον της άρθρωσης)

• Συγγενείς και γενετικές παθήσεις. Το συγγενές εξάρθρημα του ισχύου, η νόσος Legg-Perthes, οι δυσπλασίες της επίφυσης η της κοτύλης, η ραιβογονία ή η βλαισογονία κ.ά., λόγω της αστάθειας της άρθρωσης που προκαλούν, είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε καταστροφή του χόνδρου της άρθρωσης και να οδηγήσουν στην εμφάνιση αρθρίτιδας σε μεγάλη ηλικία.
• Μεταβολικά νοσήματα και φλεγμονώδεις αρθρίτιδες. Η αιμοχρωμάτωση, η ωχρονοσία, η νόσος του Wilson και οι κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες, αποτελούν νοσήματα, τα οποία προσβάλλουν τον αρθρικό χόνδρο και οδηγούν δευτεροπαθώς σε αρθρίτιδα. Επίσης, φλεγμονώδεις αρθρίτιδες, όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα σε προχωρημένα στάδια, οδηγούν σε καταστροφή του αρθρικού χόνδρου.
• Σημαντικοί τραυματισμοί της άρθρωσης. Προηγούμενοι τραυματισμοί της άρθρωσης, όπως είναι τα κατάγματα ή οι ρήξεις μηνίσκων, αποτελούν συχνές αιτίες ανάπτυξης αρθρίτιδας.

       2. Εξωγενείς (που δρουν στην άρθρωση)

• Παχυσαρκία. Εκτεταμένες κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα παχύσαρκα άτομα έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αρθρίτιδας γονάτων, σε σχέση με τα λεπτόσωμα άτομα. Παρά το γεγονός ότι δεν υφίσταται τόσο ισχυρή συσχέτιση της παχυσαρκίας με την αρθρίτιδα του ισχίου, φαίνεται ότι τα υπέρβαρα άτομα έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αρθρίτιδας στις αρθρώσεις, που φέρουν το βά­ρος του σώματος, όπως είναι τα ισχία. Ο κύριος λόγος πιστεύεται ότι είναι η αυξημένη μηχανική φόρτιση του αρθρικού χόνδρου, αν και σε παχύσαρκα άτομα έχει περιγράφει αρθρίτιδα των αρθρώ­σεων της άκρας χείρας, που αποδίδεται σε άλλα αίτια.
• Επαγγελματικές δραστηριότητες. Η υπερβολική φόρτιση κάποιας άρθρωσης, στη διάρκεια της ζωής, αυξάνει τις πιθανότητες βλάβης της και εμφάνισης κλινικής εικόνας αρθρίτιδας, σε μεγαλύτε­ρη ηλικία. Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι τα άτομα που εργάζονται σε βιομηχανίες υφασμάτων ή συλλέγουν βαμβάκι, υποφέρουν συχνότερα από αρθρίτιδα των άκρων χειρών. Επίσης, οι γυναίκες που πλέκουν με βελόνες αναπτύσσουν συχνά αρθρίτιδα στην 1^η μετακαρπιοφαλαγγική άρθρωση. Άλ­λες μελέτες έδειξαν ότι οι αγρότες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν αρθρίτιδα, ιδιαίτε­ρα του ισχίου, σε σχέση με άτομα που επιτελούν καθιστικές εργασίες. Άτομα που χειρίζονται δονητικά μηχανήματα αναπτύσσουν συχνότερα αρθρίτιδα των άνω άκρων. Επίσης, η επιδημιολογική μελέ­τη Framingham για την αρθρίτιδα έδειξε ότι τα άτομα με επαγγέλματα που απαιτούν συνεχή κάμψη και στήριξη στα γόνατα εμφανίζουν σε μεγάλο βαθμό αρθρίτιδα των γονάτων.

Κλινική εικόνα αρθρίτιδας

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα των παθήσεων των αρθρώσεων είναι ο πόνος, ο οποίος εμφανίζεται με τρεις μορφές.

• Μηχανικός πόνος. Ο πόνος αυτός εμφανίζεται κατά τη διάρκεια κίνησης ή μετά από κόπωση της άρ­θρωσης ή των μυών που την περιβάλλουν και παρέρχεται όταν ξεκουραστεί η άρθρωση ή εάν τοποθετη­θεί η πάσχουσα περιοχή σε κατάλληλη θέση. Ο μηχανικός πόνος είναι συχνότερος τις απογευματινές ώρες και είναι χαρακτηριστικός στη χρόνια φάση της οστεοαρθρίτιδας ή των παραλλαγών του εξωαρθρικού ρευματισμού.
• Φλεγμονώδης πόνος. Ο πόνος υπάρχει συνεχώς, ανεξάρτητα εάν κινείται ή όχι η άρθρωση. Δεν υπάρχει θέση που μπορεί να ξεκουραστεί ο ασθενής. Ο πόνος επιτείνεται μετά την κατάκλιση ή ξυπνά τον ασθε­νή κατά τις 2-3 το πρωί. Συνοδεύεται από πρωινή δυσκαμψία της άρθρωσης ή των αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί, που διαρκεί περισσότερο από μισή ώρα. Ο πόνος μειώνεται μετά από κάποια ήπια δραστηριότητα και επιδεινώνεται μετά από κόπωση. Ο φλεγμονώδης πόνος είναι χαρακτηριστικός των φλεγμονωδών αρθρίτιδων (π.χ. Ρ.Α.) και των εξάρσεων της οστεοαρθρίτιδας. Με τον ίδιο τρόπο πονά και η κρίση του εξωαρθρικού ρευματισμού.
• Αντανακλαστικός πόνος. Ο πόνος αυτός εμφανίζεται σε μία περιοχή του σώματος, αλλά η γενεσιουργός αιτία είναι σε άλλη περιοχή και μερικές φορές και αρκετά μακριά. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί ο πόνος στο πόδι που προέρχεται από βλάβη στη σπονδυλική στήλη (ισχιαλγία).

Οστεοαρδρίτιδα

Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ), αποτελεί την πλέον συχνή πάθηση του μυοσκελετικού συστήματος και τον κύριο εκπρόσωπο των εκφυλιστικών αρθρίτιδων. Οι οστεοαρθρίτιδες είναι μια ομάδα παθήσεων, οι οποίες αλληλοεπικαλύπτονται και οι οποίες, ενώ είναι δυνατόν να προκαλούνται από διαφορετικές αιτίες, παρου­σιάζουν παρόμοια κλινικά, βιολογικά και μορφολογικά ευρήματα. Η παθολογική διεργασία δεν αφορά μόνο στον αρθρικό υμένα, αλλά και στους περιαρθρικούς μύες και τένοντες. Ο αρθρικός χόνδρος ινιδοποιείται (αποκτά ινώδη συνδετικό ιστό), παρουσιάζει ρωγμές, ελκοποιείται και τελικά εκφυλίζεται. Οι αρ­θρώσεις που έχουν υποστεί βλάβη από την οστεοαρθρίτιδα, μπορεί να είναι πολύ δύσκαμπτες το πρωί (πρωινή δυσκαμψία), μόλις το άτομο σηκωθεί από το κρεβάτι, αλλά συνήθως τα πράγματα καλυτερεύουν μετά από περίπου 20 λεπτά, αφού γίνουν οι πρώτες κινήσεις της ημέρας. Στις σύγχρονες επιδημιολογικές μελέτες φαίνεται ότι η Ο.Α. αποτελεί μία πάθηση μείζονος ενδιαφέροντος, με συνοδές τεράστιες οικονομι­κές και κοινωνικές επιπτώσεις, οι οποίες οφείλονται σε ποικίλους λόγους.

Είναι χαρακτηριστικό ότι η ΟΑ: α) αποτελεί κύρια αιτία νοσηρότητας στις ανεπτυγμένες χώρες και βρί­σκεται στη δεύτερη θέση των χρόνιων νοσημάτων μετά τις καρδιαγγειακές παθήσεις, β) υπολογίζεται ότι προσβάλλει πάνω από το 15% του γενικού πληθυσμού και πάνω από το 50% των ατόμων >60 ετών, γ) επι­βαρύνει όλο και περισσότερο τον κρατικό προϋπολογισμό, λόγω της παράτασης του μέσου όρου ζωής, γε­γονός το οποίο συνεπάγεται συνεχή αύξηση του αριθμού των πασχόντων και δ) αποτελεί πλέον το πιο συχνό αίτιο συνταγογράφησης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), με όλες τις επιπτώσεις που αυτό συνεπάγεται, ιδιαίτερα για τα άτομα μεγάλης ηλικίας. Η συχνότητα εμφάνισης είναι μεγαλύτερη σε άνδρες <45 ετών (συχνότερη εντόπιση στο ισχίο), σε σχέση με τις γυναίκες, οι οποίες όμως προσβάλλονται συχνότερα σε ηλικίες >55 ετών, εκδηλώνοντας βαρύτερα συμπτώματα και με αυξημένη εντόπιση στις αρ­θρώσεις των χειρών. Γενικά, ο επιπολασμός της ΟΑ, σε διάφορες επιδημιολογικές μελέτες ποικίλλει, κυ­ρίως διότι στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ κλινικής εικόνας και ακτινολογικών ευρημάτων, καθόσον πολλά άτομα παρουσιάζουν ακτινολογικά ευρήματα ΟΑ χωρίς όμως κλινικές εκδηλώ­σεις και αντίστροφα. Όταν μια άρθρωση προσβληθεί από οστεοαρθρίτιδα, προκαλείται βλάβη στις αρθρι­κές επιφάνειες με τη εξής αλληλουχία: α) ο χόνδρος γίνεται τραχύς και λεπταίνει, β) το οστούν -στην άκρη της άρθρωσης- αρχίζει να αναπτύσσεται προς τα έξω και δημιουργεί οστέινα μορφώματα που ονομάζονται οστεόφυτα, γ) ο αρθρικός υμένας ενδέχεται να πρηστεί και να παράγει υγρό, προκαλώντας οίδημα στην άρθρωση, δ) ο αρθρικός θύλακος και οι σύνδεσμοι σταδιακά σκληραίνουν και συσπώνται.

Σε περιπτώσεις βαριάς οστεοαρθρίτιδας, οι χόνδροι γίνονται τόσο λεπτοί, ώστε τα οστά αρχίζουν να τρίβονται μεταξύ τους και να φθείρονται. Η απώλεια χόνδρου, η φθορά των οστών και τα οστεόφυτα μπο­ρεί να αλλάξουν το σχήμα της άρθρωσης, με αποτέλεσμα τα οστά να μετατοπιστούν από την κανονική τους θέση. Οι πλέον συχνές εντοπίσεις αφορούν κατά σειρά συχνότητας σε γόνατα, χέρια (άπω ΦΦ, εγγύς ΦΦ, ΜΚΦ, βάση αντίχειρα), ισχία, οσφυϊκή και αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ενώ κατά κανό­να οι εντοπίσεις δεν περιλαμβάνουν καρπούς και αγκώνες.

Ακτινολογικά ευρήματα ΟΑ

Η κλινική διάγνωση της ΟΑ επιβεβαιώνεται συχνά με την ακτινολογική εικόνα της προσβληθείσας άρθρω­σης. Τα τυπικά ακτινολογικά ευρήματα, όπως αρχικά περιγράφησαν από τους Kellgren και Lawrence πε­ριλαμβάνουν: α) σχηματισμό οστεοφύτων στις παρυφές της άρθρωσης, β) περιαρθρικά οστάρια, κυρίως, στις άπω και εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές αρθρώσεις, γ) στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος σε συνδυα­σμό με σκλήρυνση του υποχόνδριου οστού, δ) σχηματισμό κύστεων με σκληρυμένα τοιχώματα στο υπο­χόνδριο οστούν και ε)μεταβολές στο σχήμα των οστικών άκρων, ιδιαίτερα στην κεφαλή του μηριαίου. Η Μαγνητική Τομογραφία_(ΜRΙ) αποτελεί την καλύτερη απεικονιστική μέθοδο για τον αρθρικό χόνδρο. Εί­ναι η μόνη, μη επεμβατική μέθοδος, η οποία μπορεί να διαγνώσει το αρχικό οίδημα του αρθρικού χόν­δρου σε πολύ αρχικά στάδια, όταν η απλή ακτινογραφία δεν παρουσιάζει ευρήματα. Επίσης, η ΜRΙ μπο­ρεί να ανιχνεύσει βλάβες στους μηνίσκους και στους συνδέσμους.

Εργαστηριακά ευρήματα - Διάγνωση

Συνήθως, η διάγνωση της ΟΑ πραγματοποιείται εύκολα από το ιστορικό και την κλινική εικόνα και επιβεβαιώνεται από τα ακτινολογικά ευρήματα. Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις κυμαίνονται, συνήθως, σε φυσιολογικά επίπεδα, ωστόσο πραγματοποιούνται, όταν χρειάζεται να αποκλεισθούν άλλες φλεγμονώ­δεις αρθρίτιδες (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα), όταν υπάρχουν ενδείξεις για μεταβολικά νοσήματα που οδηγούν σε δευτεροπαθή ΟΑ, αλλά και για προληπτικό έλεγχο πριν την έναρξη της θεραπείας με ΜΣΑΦ. Σε πολλές περιπτώσεις, ο κλινικός γιατρός ζητά εξετάσεις για τον έλεγχο του ρευματοειδούς παράγοντα (RF) και της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ). Ωστόσο, ούτε η παρουσία του RF, ούτε μία ήπια αύξη­ση της ΤΚΕ σε ηλικιωμένα άτομα, μπορεί να αποκλείσει τη διάγνωση της ΟΑ, καθώς ένα ποσοστό περί­που 20% των υγιών ηλικιωμένων, έχουν θετικό RF, ενώ η ΤΚΕ παρουσιάζει αύξηση με την ηλικία. Τα τε­λευταία χρόνια το ενδιαφέρον έχει εστιαστεί στην αναζήτηση βιοχημικών δεικτών για την ΟΑ, που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για διαγνωστικούς και προγνωστικούς λόγους ή για την αξιολόγηση της θεραπείας. Τα μόρια τα οποία έχουν χρησιμοποιηθεί ως τώρα, είναι η ολιγομετρική πρωτεΐνη του χόν­δρου (ΟΟΜΡ), η θειική κερατάνη, επίτοποι της θειικής χονδροϊτίνης και το προπεπτίδιο του κολλαγόνου τύπου II. Ωστόσο, κανείς από τους υπάρχοντες δείκτες δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική ή προγνωστική εξέταση για την ΟΑ. Σπάνια, σε άτομα μεγάλης ηλικίας τίθεται θέμα διαφορικής διάγνωσης από άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η ρευματική πολυμυαλγία. H οστεοαρθρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί από βλάβη εξαιτίας άλλης αρθροπάθειας, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα ή η ουρική αρθρίτιδα.

Ρευματοειδής Αρδρίτιδα (ΡΑ)

Πρόκειται για μια Αυτοάνοση Εξελισσόμενη Φλεγμονώδη Συστηματική Νόσο, που προσβάλλει όλες τις ηλικίες, αν και οι συχνότερα προσβαλλόμενες ηλικίες είναι μεταξύ 30-50 ετών. Η συχνότητά της στο γενι­κό πληθυσμό είναι περίπου 1%, ενώ σε ηλικίες >60 ετών (elderly-onset ή late-onset R.A.), ανέρχεται σε 2%. Προκαλεί επώδυνη διόγκωση (προσβολή και του αρθρικού υμένα) των προσβεβλημένων αρθρώσεων, που μπορεί τελικά να οδηγήσει σε παραμόρφωση τους. Οι αρθρώσεις που επηρεάζονται από την ρευμα­τοειδή αρθρίτιδα, συχνά πονάνε περισσότερο, 45 λεπτά περίπου, μετά την πρωινή έγερση. Η σε μεγάλη ηλικία πρωτοεμφανιζόμενη ΡΑ (ρευματοειδής αρθρίτιδα των ενηλίκων-ΡΑΕ), διαφέρει σε αρκετά σημεία από την ΡΑ που ξεκινάει στις νεότερες ηλικίες (ρευματοειδής αρθρίτιδα των νέων-ΡΑΝ): α) οι γυναίκες προσβάλλονται με την ίδια συχνότητα με τους άνδρες, όσον αφορά τη ΡΑΕ και με μεγαλύτερη συχνότητα όσον αφορά τη ΡΑΝ, β) τα συμπτώματα ξεκινούν οξέως στη ΡΑΕ, σε αντίθεση με τη ΡΑΝ, όπου η συμπτω­ματολογία εξελίσσεται σε βάθος χρόνου, γ) στη ΡΑΕ οι αρθρώσεις που προσβάλλονται συνήθως είναι οι μεγάλες (π.χ. ώμοι), ενώ στην ΡΑΝ προσβάλλονται συνηθέστερα οι μικρές αρθρώσεις των άκρων (π.χ. αρ­θρώσεις δακτύλων άνω και κάτω άκρων), δ) ο Ρευματοειδής Παράγων (RF), αποτελεί μία πρωτεΐνη-αντίσωμα, που προσβάλλει τους υγιείς ιστούς στα αυτοάνοσα νοσήματα -ιδιαίτερα στη Ρευματοειδή Αρθρίτι­δα. Ο RF είναι λιγότερο συχνός στην ΡΑΕ ενώ η συχνότητά του στην ΡΑΝ ανέρχεται σε 80%. Τα συνήθη συμπτώματα και ευρήματα της ΡΑΕ είναι: πυρετός, μυϊκοί πόνοι (μυαλγίες), απώλεια βάρους, αναιμία, αυ­ξημένη ΤΚΕ και αυξημένη CRP (C-Reactive Protein).

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από τη ρευματική πολυμυαλγία, την κρυσταλλογενή αρθρίτιδα, την ΟΑ, τον υποθυρεοειδισμό κ.ά. Δεν είναι ακόμη ξεκάθαρο ποια από τις δύο μορφές της ΡΑ έχει καλύ­τερη πρόγνωση. Μελέτες οι οποίες χρησιμοποιούν τον RF και τα αντι-κιτρουλινικά αντισώματα anti-CCP), που αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς δείκτες για τη ΡΑΝ, αναδεικνύουν ότι οι δύο αυτές εξε­τάσεις δεν είναι σημαντικές για τη ΡΑΕ, όσον αφορά στην πρόγνωση. Συνολικά, η ΡΑΕ τείνει να είναι λιγότερο σοβαρή ως προς την πρόγνωση με εξαίρεση τις περιπτώσεις όπου ο RF είναι θετικός.

Ουρική αρθρίτιδα

Η ουρική αρθρίτιδα είναι μία ιδιαίτερα οδυνηρή φλεγμονώδης νόσος των αρθρώσεων. Προκαλείται από την αύξηση στο αίμα του ουρικού οξέος, του οποίου οι κρύσταλλοι όταν εναποτίθενται στους ιστούς, μπο­ρεί να δημιουργήσουν φλεγμονή. Ανήκει στις κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες. Επιδημιολογικά, εμφανίζει μεγαλύτερη συχνότητα μετά την 5^η δεκαετία της ζωής. Η ετήσια συχνότητα των οξέων επεισοδίων του αρθρικού πόνου και της διόγκωσης είναι περίπου 1.3/1000 ενήλικες, αλλά περίπου το 50% των ανδρών αναπτύσσει ακτινολογικές αλλοιώσεις τυπικές, μέχρι την ηλικία των 80 ετών. Η ουρική αρθρίτιδα προσβάλλει το 1,3% των ηλικιωμένων ασθενών. Η μεγαλύτερη επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας στα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη επίπτωση του μεταβολικού συνδρόμου, στη θεραπεία με διουρητικά – λόγω αρτηριακής υπέρτασης, σε συνυπάρχουσα συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και στη χρήση μικρών δόσεων ασπιρίνης.

Αιτιολογικά, η ουρική και η ψευδοουρική αρθρίτιδα οφείλονται σε φλεγμονή λόγω εναπόθεσης κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου (Monosodium Urate Monohydrate- MSU) και πυροφωσφορικού ασβεστίου (calcium pyrophosphate , CPP) αντίστοιχα, στις αρθρώσεις. Αν και η ουρική αρθρίτιδα συνδέεται με υπερουριχαιμία, τα επίπεδα του ουρικού οξέος αυτά καθ’ αυτά, δεν προκαλούν οξεία ουρική αρθρίτιδα, αλλά μάλλον οι απότομες μεταβολές των επιπέδων τους.

 

Θεραπεία αρθρίτιδας

Η θεραπεία πρέπει να είναι εξατομικευμένη και συνήθως σκοπεύει στη βελτίωση του πόνου, προκειμένου να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Θεραπεία οστεοαρθρίτιδας

Η επιλογή του είδους της θεραπείας στην οστεοαρθρίτιδα εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, την προσβεβλημένη άρθρωση, τον αριθμό των προσβεβλημένων αρθρώσεων, την ηλικία του ασθενούς, την επαγγελματική και  κοινωνική δραστηριότητά του, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και από το επίπεδο συνεργασίας μαζί του. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει: ανάπαυση ή ακινησία της προσβεβλημένης άρθρωσης, τοπικές θεραπείες για αναλγησία, συστηματική αναλγητική αγωγή, αιτιολογική αγωγή (τροποποιητικά της νόσου), ενδοαρθρικές εγχύσεις, φυσικοθεραπεία-κινησιοθεραπεία, εφαρμογή ειδικών ναρθήκων και διόρθωση τυχόν υπαρχόντων επιβαρυντικών παραγόντων, όπως το αυξημένο σωματικό βάρος και η κακή ποιότητα ζωής. Αναλυτικότερα, όσον αφορά την ακινησία της άρθρωσης, αυτή ξεκινά από λίγες ημέρες έως 2-3 εβδομάδες, ανάλογα με το είδος της άρθρωσης και τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας και των συμπτωμάτων της νόσου. Οι τοπικές θεραπείες περιλαμβάνουν κυρίως θερμά επιθέματα ή επιθέματα με αντιφλεγμονώδεις ουσίες (δικλοφαινάκη) ή επαλείψεις με αντιφλεγμονώδεις ουσίες σε μορφή σταγόνων, σπρέι ή αλοιφών. Το πλεονέκτημα τους είναι ότι η χορήγηση τους μπορεί να παραταθεί για αρκετό χρονικό διάστημα.

Η αναλγητική αγωγή περιλαμβάνει τα εξής φάρμακα: παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή, κωδεΐνη-οπιούχα. Η διάρκεια της θεραπείας με αναλγητικά, η δοσολογία τους καθώς και η μορφή τους (δισκία , υπόθετα ή ενέσιμα) σαφώς εξαρτάται από τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, αλλά γνώμονας μας είναι η όσο το δυνατόν μικρότερη διάρκεια χορήγησης τους, προκειμένου να αποφευχθούν οι παρενέργειες τους. Από τα ΜΣΑΦ έχουν χρησιμοποιηθεί, εδώ και πάρα πολλά χρόνια, η δικλοφαινάκη και η ναπροξένη και τα τελευταία χρόνια οι CΌΧ-2 αναστολείς (όπως πχ η σελεκοξίμπη και η λορνοξικάμη). Τα τελευταία χρόνια έχουν προστεθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα τα αιτιολογικά ή τροποποιητικά φάρμακα της αρθρίτιδας μερικά από τα οποία είναι η διασερείνη, η θειική γλυκοζαμίνη, η θειική χονδροϊτίνη κ.ά.

Η χρήση των κορτικοστεροειδών στην Ο.Α. αμφισβητείται έντονα. Η χρήση της κωδεΐνης και των οπιούχων (τραμαδόλη κ.ά.) θα πρέπει να γίνεται σε πολύ βαρείες περιπτώσεις Ο.Α. και για σύντομο χρονικό διάστημα. Όσον αφορά τις ενδοαρθρικές εγχύσεις, αυτές περιλαμβάνουν την έγχυση κορτικοειδών ενδοαρθρικά - σε διαφορετική ποσότητα και συχνότητα αναλόγως της προσβεβλημένης αρθρώσεως και της βαρύτητας της κλινικής εικόνας, τα δε τελευταία χρόνια έχει χρησιμοποιηθεί και η έγχυση υαλουρονικού οξέος. Τα αποτελέσματα των ενδοαρθρικών εγχύσεων του υαλουρονικού οξέος είναι αντικρουόμενα, αλλά στα αρχικά στάδια της νόσου, σε φάση ύφεσης και χωρίς αυξημένη ποσότητα αρθρικού υγρού, οι εγχύσεις αυτές σαφώς βοηθούν στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου.

Η φυσικοθεραπεία και η κινησιοθεραπεία στην ΟΑ έχει ένδειξη κυρίως στο θέμα της μυϊκής ενδυνάμωσης και της σωστής βάδισης, ενώ η έντονη κινησιοθεραπεία πιθανόν να επιβαρύνει τη νόσο. Σε προχωρημένα στάδια της νόσου με μεγάλη αξονική παραμόρφωση (ραιβότητα ή βλαισότητα), σε φορτιζόμενες αρθρώσεις (κυρίως γόνατο και ισχίο) και σε άτομα που δεν επιθυμούν ή δεν δύνανται να χειρουργηθούν λόγω   σοβαρών συννοσηροτήτων – άτομα μεγάλης ηλικίας- προτείνεται η χρήση ειδικών κηδεμόνων.

 

Η χειρουργική θεραπεία της ΟΑ σαφέστατα έχει εξελιχθεί προς όφελος των ασθενών και περιλαμ­βάνει τις εξής επεμβάσεις: αρθροσκόπηση μεγάλων, αλλά και μικρότερων αρθρώσεων, ενδοαρθρική έγχυση βλαστοκυττάρων, οστεοτομίες γόνατος ή ισχίου για διόρθωση αξονικών παραμορφώσεων, μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική γόνατος, αρθροπλαστική επιφανείας ισχίου, ημιολική αρθροπλαστι­κή ισχίου, ολική αρθροπλαστική ισχίου και γόνατος, ολικές αρθροπλαστικές ώμου, αγκώνος, ποδοκνημικής και μικρών αρθρώσεων άκρων χειρών, αρθροδέσεις. Η αρθροσκόπηση έχει περιορισμένες ενδεί­ξεις στην οστεοαρθρίτιδα της μεγάλης ηλικίας. Όμως, φαίνεται ότι βοηθά παροδικά για την έκπλυση της άρθρωσης και για την αφαίρεση ελεύθερων οστεοχόνδρινων τεμαχίων τα οποία μπλοκάρουν την κίνηση της.

Θεραπεία Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας

Ένα από τα προβλήματα που αντιμετωπίζει ο ρευματολόγος που ασχολείται με τη ΡΑ στις μεγάλες ηλι­κίες, είναι και η θεραπευτική της αντιμετώπιση. Τα άτομα μεγάλης ηλικίας είναι πιο ευαίσθητα στους θε­ραπευτικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται γενικά για την ΡΑ, λόγω συννοσηροτήτων, φαρμακευτι­κών αλληλεπιδράσεων και λόγω μειωμένης νεφρικής κάθαρσης σε αυτές τις ηλικίες. Η θεραπεία αποσκοπεί στη μείωση της διόγκωσης και της δυσκαμψίας των αρθρώσεων, καθώς και στη μείωση του πόνου (βελτίωση της ποιότητας ζωής). Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούμε αντιρρευματικά φάρμακα σε πρώιμο στάδιο της νόσου (μεθοτρεξάτη, κορτικοειδή, λεφλουνομίδη κ.ά.).

Οι βιολογικοί παράγοντες αποτελούν ελπιδοφόρα θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της ΡΑ. Επιδρούν στον οργανισμό, μειώνοντας τη φλεγμονή και ανακουφίζοντας από τον πόνο, ενώ καταπολεμούν τη νόσο επιβραδύνοντας την εξέλιξη της. Συνταγογραφούνται για ασθενείς που δεν πετυχαίνουν τους στό­χους της θεραπείας με τα αντιρρευματικά ή συνταγογραφούνται μαζί με τα αντιρρευματικά, για μεγαλύτε­ρο όφελος. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι ασθενείς με ΡΑΕ συνήθως απαιτούν πιο ήπια θεραπεία από εκεί­νη που απαιτείται για την ΡΑΝ. Αναφέρεται ότι παρά την υψηλή δραστηριότητα της νόσου - την περίοδο της διάγνωσης- οι ασθενείς με ΡΑΕ σπάνια θα χρειαστούν συνδυασμό θεραπείας με αντιρρευματικά και με βιολογικούς παράγοντες, κάτι που δε συμβαίνει στους ασθενείς με ΡΑΝ.

Η χειρουργική θεραπεία των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, περιλαμβάνει όλο το εύρος των ορθοπαιδικών επεμβάσεων. Όμως, οι συχνότερες σε ψυχρά περιστατικά είναι οι εξής: υμενεκτομές μικρών και μεγάλων αρθρώσεων, διανοίξεις ελύτρων και διατομές συνδέσμων, τενοντοτομές, τενοντομεταθέσεις και συρραφές τενόντων, αρθροδέσεις μικρών και μεγάλων αρθρώσεων, αρθροσκοπήσεις, ημιολική αρ­θροπλαστική ισχίου, μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική γόνατος, ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γό­νατος αλλά και μικρότερων αρθρώσεων.

Πρέπει να γνωρίζουμε γενικά ότι οι ασθενείς με ΡΑ έχουν ένα φλεγμονώδες υπόστρωμα και συνήθως ένα οστεοπορωτικό οστούν. Έτσι προτού οδηγηθούν οι ασθενείς αυτοί στο χειρουργείο, θα πρέπει να υπάρξει στενή συνεργασία του ορθοπαιδικού με το ρευματολόγο προκειμένου να γίνει η επέμβασή με όσο το δυνατόν χαμηλότερους δείκτες φλεγμονής.

Συμπεράσματα

Στα άτομα μεγάλης ηλικίας, η διαγνωστική προσπέλαση, η διαφορική διάγνωση, αλλά και η θεραπευτική αντιμετώπιση της αρθρίτιδας, αποτελεί μία πρόκληση για τον κλινικό γιατρό, κυρίως λόγω των συννοση­ροτήτων που είναι συνήθεις.

Βιβλιογραφία

1. Tutuncu Z. Kavanaugh A. Rheumatic disease in the elderly: rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:57-70. Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση της Ρευματοειδούς αρθρίτιδας στους ηλικιωμένους.
2. Kato E. Sawada T, Tahara K, et al. The age at onset of rheumatoid arthritis is increasing in Japan. A nationwide database study. Int J Reum Dis 2017; 20:839-845. Η εμφάνιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας των ενηλίκων (ΡΑΕ) στους Ιάπωνες.
3. Ruban T, Jacob B, ‘ Pope J, et al. The influence of age at disease onset on disease activity and disability results from the Ontario Best Practises, Research Initative Clin Rheumatol 2016; 35:759-63. Ηλικιακές διαφορές όσον αφορά στην έναρξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
4. Phillips C, Brasington R, Osteoarthritis treatment update: are NSAIDs still in the picture? J Musculoskel Med 2010; 27:65-71. Ανασκόπηση της θεραπείας της οστεοαρθρίτιδας.

 

Ερωτήσεις Αυτοεκτίμησης Γνώσεων

1. Που οφείλεται παθογενετικά η οστεοαρθρίτιδα;

         α. Σε βλάβη τον αρθρικού υμένα.

         b. Σε βλάβη του αρθρικού χόνδρου,

         c. Σε βλάβη του αρθρικού θυλάκου,

         d. Σε κανένα από τα παραπάνω.

    

       2. Που οφείλεται παθογενετικά η ρευματοειδής αρθρίτιδα;

        α. Σε βλάβη του αρθρικού υμένα.

        b. Σε βλάβη του αρθρικού χόνδρου,

        c. Σε βλάβη του αρθρικού θυλάκου,

        d. Σε κανένα εκ των ανωτέρω.

 

3. Ποια από τις μορφές της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εκ­δηλώνεται με ήπια κλινική εικόνα;

        α. Η ΡΑΕ (η ΡΑ των ενηλίκων).

        b. Η ΡΑΝ (η νεανική ΡΑ).

 

      4. Η Ουρική Αρθρίτιδα είναι συχνότερη:

       α. Μετά την 3η δεκαετία της ζωής.

        b. Μετά την 4η δεκαετία της ζωής.

        c. Μετά την 5η δεκαετία της ζωής.