Οι αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις αφορούν σε ένα μεγάλο ποσοστό νέες γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία.

Οι περισσότερες γυναίκες με ρευματική νόσο επιθυμούν να γίνουν μητέρες, ένα υπέρτατο αγαθό που ο ιατρικός κόσμος -ειδικός με το αντικείμενο- εξασκώντας το λειτούργημά του, οφείλει να βοηθήσει να εκπληρωθεί.

Μία εγκυμοσύνη μπορεί να είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί σε ασθενείς με ρευματικά νοσήματα για διάφορους λόγους:

1. Λόγω της επίδρασης των φυσιολογικών και ανοσολογικών μεταβολών της εγκυμοσύνης στην υποκείμενη δραστηριότητα της ρευματικής νόσου
2. Την ποικίλη παρουσίαση των ρευματικών νοσημάτων κατά την εγκυμοσύνη
3. Τις περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές

Παλαιότερα, οι ασθενείς με ρευματικά νοσήματα, συχνά αποτρέπονταν για εγκυμοσύνη.

 

Ανοσολογία κύησης

Η σύλληψη προκαλεί μια ποικιλία ορμονικών αλλαγών στο σώμα της μητέρας, οι οποίες είναι απαραίτητες για την υποστήριξη της κύησης και την επιβίωση του εμβρύου.

Με την πρόοδο της κύησης, ένα σύμπλεγμα αλληλεπιδράσεων συμβαίνουν μεταξύ του νευρο-ενδοκρινικού συστήματος της μητέρας, του πλακούντα και του εμβρύου. Η πιο σημαντική ανοσολογική αλλαγή στη φυσιολογική κύηση, φαίνεται να περιλαμβάνει μία ορμονικά προκαλούμενη μετατόπιση προς τη χυμική ανοσία (προκαλώντας αύξηση των Τ-βοηθητικών κυττάρων τύπου 2 :ΤΗ2), η οποία με τη σειρά της αναστέλλει την κυτταρική ανοσία (ή Τh2 κυτοκίνες) (23).

Ο συνολικός αριθμός των Τ και Β κυττάρων στην κυκλοφορία της μητέρας παραμένει σταθερός σε όλη τη διάρκεια της κύησης, αν και η σύνθεση των υποομάδων των Τ-λεμφοκυττάρων αλλάζει.

Η κύηση δεν οδηγεί σε διαταραχή της ανοσίας. Οι αμυντικοί μηχανισμοί της μητέρας παραμένουν άθικτοι, με φυσιολογική αντίδραση στην ενεργητική ή παθητική ανοσοποίηση, αλλά παρατηρείται υποαπόκριση ή ανοχή στα εμβρυικά αντιγόνα.

Οι μηχανισμοί της ανοσολογικής ανοχής κατά την εγκυμοσύνη χρειάζονται περαιτέρω διευκρίνιση. Είναι, δε, σαφές ότι αυτές οι αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να επηρεάσουν την πορεία της υποκείμενης ρευματολογικής διαταραχής.

 

ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ	Κίνδυνος προσβολής εσ. οργάνων κατά τη διάρκεια της κύησης	Αυξημένος κίνδυνος για επιπλοκές εμβρύου/νεογνού	Επικρατούσα ανταπόκριση της νόσου στην κύηση
ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ	Σπάνια	Όχι	Βελτίωση
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ	Μεγάλος	Νεογνικός λύκος Απώλεια Εμβρύου	Ενεργότης Επιδείνωση
ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΡΙΤΙΣ	Όχι	Όχι	Βελτίωση
Σ. δϋΟΒΚΕΝ / ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΛΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟ/ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΣ	Όχι μεγαλύτερος από περίοδο εκτός κύησης	Πρωορότης Νεογνικός λύκος	Όχι μεγάλη επίδραση
ΑΓΓΕΙΙΤΙΣ	Αναπνευστικό Νεφρά	Απώλεια Εμβρύου	Λίγα βιβλιογραφικά δεδομένα
ΑΓΚΥΛΩΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΣ	Όχι	Όχι	Ενεργότης Επιδείνωση

Επίδραση της κύησης στην πορεία διάφορων ρευματικών νόσων και στην κατάσταση του εμβρύου / νεογνού (πίνακας 1)

 

Οι ρευματικές παθήσεις μπορεί να μειώσουν τη γονιμότητα

Ο πόνος και η δυσκαμψία στις αρθρώσεις και τους μύες, η προσβολή του συνδετικού ιστού στις γεννητικές περιοχές (π.χ. στη συστηματική σκληροδερμία, κ.α.), μπορεί να μειώσουν τη συχνότητα και τη δυνατότητα της σεξουαλικής επαφής.

Η κόπωση και η κατάθλιψη, αποτέλεσμα πολλών ρευματικών παθήσεων, μειώνουν την λίμπιντο. Μερικοί ασθενείς διακατέχονται από τον έντονο φόβο γενετικής μετάδοσης του νοσήματός τους στο έμβρυο και δεν επιθυμούν να προχωρήσουν σε κύηση.

Διάφορα αυτοαντισώματα είναι δυνατό να αναστείλουν τη γονιμοποίηση ή την εμφύτευση όπως στο AΦΣ (αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο). Κάποια νοσήματα του συνδετικού ιστού, όπως o ΣΕΛ και τo ΑΦΣ, συνδέονται με αυξημένες αποβολές.

 

Επιπλοκές της εγκυμοσύνης που μιμούνται ρευματικές παθήσεις

Η προεκλαμψία, η εκλαμψία και το σύνδρομο ΗΕLLΡ, είναι δυνατό να μιμούνται ή να μοιάζουν με υποτροπή, συστηματικού ερυθηματώδους λύκου ή αγγειίτιδας. Εξάλλου, η προεκλαμψία μπορεί να περιπλέξει 13-35% κυήσεις με ΣΕΛ, σε σχέση με 5-8% φυσιολογικών κυήσεων στο γενικό πληθυσμό στις ΗΠΑ.

Τόσο η προεκλαμψία όσο και η υποτροπή του ΣΕΛ μπορεί να παρουσιαστούν με αυξημένη πρωτεϊνουρία, υπέρταση, οίδημα κάτω άκρων, θρομβοπενία και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Το σύνδρομο ΗΕLLΡ, μία επιπλοκή εμφανιζόμενη σε ποσοστό 0,5-0,9% των κυήσεων, μπορεί να παρουσιαστεί με αυξημένη συχνότητα και σοβαρότητα σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο. Θρομβωτική θρομβοπενία συμβαίνει, επίσης, σε ασθενείς με ΣΕΛ στη διάρκεια κύησης. Το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο, ένα σπάνιο θρομβωτικό - μικροαγγειοπαθητικό σύνδρομο που επηρεάζει τουλάχιστον τρία οργανικά συστήματα, έχει επίσης αναφερθεί.

Σήμερα, υπάρχουν πολλά φαρμακευτικά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των ρευματικών νόσων, αλλά απαιτείται αυστηρά σωστός σχεδιασμός, πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό.

 

Θεραπευτικές αρχές των ρευματικών παθήσεων στην κύηση

Υπάρχουν μερικές αρχές που διέπουν τη θεραπευτική αντιμετώπιση εγκύων γυναικών με ρευματική νόσο:

Για τη μητέρα:
Καμία πρόσθετη ανεπιθύμητη ενέργεια, σε σύγκριση με μη έγκυες ασθενείς

Για την κύηση:
Μη πρόκληση επιπλοκών της εγκυμοσύνης (αποβολή ή προωρότητα κ.ά.).

Για το παιδί:
Καμία βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα δυσμενής επίπτωση.

 

Συμπερασματικά

Είναι απαραίτητη είναι η ομαδική προσέγγιση της εγκύου από γυναικολόγο και ρευματολόγο, από τη γνωστοποίηση της επιθυμίας της γυναίκας με ρευματοπάθεια να τεκνοποιήσει. Συχνή, σωστή παρακολούθηση και επικοινωνία/συνεργασία με τη γυναίκα, απαιτείται για το καλό της μητέρας και του εμβρύου.

Επίσης σημαντική είναι η γνώση εκ μέρους της ασθενούς αλλά και του συντρόφου της, των ενδεχόμενων κινδύνων που μπορεί να προκύψουν, αλλά και τις πιθανές θεραπευτικές αποφάσεις που ενδεχομένως ληφθούν.

Η ρευματοπάθεια πρέπει να είναι σε πλήρη ύφεση την περίοδο της σύλληψης, ανεξαρτήτως του είδους της ρευματικής νόσου.

Απαραίτητος, τέλος, είναι ο σωστός σχεδιασμός προ της κύησης καθώς και την περίοδο μετά τον τοκετό, για το ενδεχόμενο υποτροπής της ρευματικής νόσου.

Έτσι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, με αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, μπορούν με επιτυχία και ασφάλεια να τεκνοποιήσουν.